بازی آنلاین
آپلود عکس
06-09-2014، 14:51
هيپوکلسمي اختلال بيوشيميايي بالقوه کشنده‌اي است که احتمال خطاهاي جدي در تشخيص و درمان آن وجود دارد. هيپوکلسمي هم در مراقبت‌هاي اوليه و هم در مراقبت‌هاي ثانويه ديده مي‌شود؛ شيوع اين مشکل در کل بيماران بستري 18 است و شيوع آن در بيماران بستري در بخش مراقبت‌هاي ويژه به 85 مي‌رسد. شايع‌ترين علت هيپوکلسمي در مراقبت‌هاي اوليه، کمبود ويتامين D است که بسته به خصوصيات دموگرافي جمعيت ممکن است شيوعي تا 50 داشته باشد. هيپوکلسمي مي‌تواند بدون علامت باشد و در آزمايش‌ها خود را نشان دهد يا به صورت يک اختلال متابوليک تهديدکننده بروز نمايد. هيپوکلسمي حاد مي‌تواند به علايم شديدي منجر گردد که مستلزم بستري سريع در بيمارستان و اصلاح باشند. در مقابل، هنگامي که هيپوکلسمي به کندي ايجاد مي‌شود بيماران به طور شگفت‌آوري بي‌علامت هستند. اين مقاله به پزشکان کمک مي‌کند تا تشخيص و درمان مبتلايان به هيپوکلسمي را بهينه سازند. از آنجا که هيپوکلسمي اغلب به صورت اورژانس بروز مي‌نمايد و علايم با تجويز کلسيم رفع مي‌گردند، مبناي شواهد مربوط به درمان هيپوکلسمي حاد اغلب تجربي است نه کارآزمايي‌هاي شاهددار.
چه کساني و چرا به هيپوکلسمي مبتلا مي‌شوند؟
سطح کلسيم سرم (محدوده طبيعي mmol/L 6/2-1/2)(1) به واسطه تاثير هورمون پاراتيروييد و ويتامين D بر کليه، استخوان و دستگاه گوارش تنظيم مي‌گردد (شکل1). هورمون پاراتيروييد بازجذب کلسيم در کليه و رهاسازي کلسيم از استخوان‌ها را تحريک مي‌نمايد. اين هورمون محرک توليد کليوي 1 و 25- دي‌هيدروکسي ويتامين D (کلسي‌تريول) از 25 – هيدروکسي ويتامين D نيز مي‌باشد. فعال‌ترين شکل ويتامين D، 1 و 25- دي‌هيدروکسي ويتامين D است که بر روي دستگاه گوارش عمل مي‌کند و جذب کلسيم را افزايش مي‌دهد. ويتامين D عموما از طريق سنتز در پوست توليد مي‌شود و بخش کوچکي از آن از رژيم غذايي به دست مي‌آيد. سنتز پوستي مستلزم قرارگرفتن در معرض نور ماوراي بنفش است و پيگمانتاسيون پوست آن را کاهش مي‌دهد.
هيپوکلسمي با سطح پايين ويتامين D
هيپوکلسمي ممکن است در افرادي که کمتر در معرض نور ماوراي بنفش قرار مي‌گيرند، به‌خصوص در افرادي که از رژيم فاقد ويتامين D استفاده مي‌کنند، رخ دهد. نياز به ويتامين D هنگام بارداري و پس از آن افزايش مي‌يابد. سطح پايين ويتامين D مادر با هيپوکلسمي در نوزادان شيرمادرخوار همراه است.
هيپوکلسمي ناشي از کمبود ويتامين D در بيماران مصرف‌کننده داروهاي ضدصرع که آنزيم‌هاي فزاينده متابوليسم ويتامين D را القا مي‌کنند ديده مي‌شود. در مطالعه‌اي بر روي کودکاني که در موسسات نگهداري به سر مي‌بردند و صرع آنها به خوبي کنترل نمي‌شد، شيوع کمبود ويتامين D، 75 بود. تغذيه نامناسب و کاهش قرارگرفتن در معرض نور آفتاب احتمالا در ايجاد استئومالاسي نقش دارد.
مبتلايان به اختلالات روده کوچک (نظير بيماري سلياک) که در آنها جذب کلسيم و ويتامين D غذا کاهش مي‌يابد، ممکن است به هيپوکلسمي مبتلا شوند. گهگاه هيپوکلسمي در افرادي که رژيم غذايي‌شان ميزان کلسيم بسيار کمي دارد و سطح ويتامين D آنها در محدوده طبيعي است ديده مي‌شود.
هيپوکلسمي با کاهش کارکرد هورمون پاراتيروييد
هيپوکلسمي در مبتلايان به اختلال کارکرد غده پاراتيروييد رخ مي‌دهد. اين امر پس از جراحي تيروييد يا پاراتيروييد شايع است ولي مي‌تواند ايديوپاتيک باشد (اغلب در جوانان) و با شيوع کمتر ممکن است به عنوان بخشي از يک نشانگان ژنتيکي نظير نشانگان چندغده‌اي نوع 1 ايجاد شود. سطح پايين هورمون پاراتيروييد به از دست رفتن بيش از حد کلسيم از کليه منجر مي‌شود و ميزان جذب روده‌اي کلسيم را به دليل کاهش توليد 1 و 25 – دي‌هيدروکسي ويتامين D کاهش مي‌دهد. گهگاه مقاومت بافتي به هورمون پاراتيروييد مي‌تواند وضعيت بيوشيميايي مشابه هيپوپاراتيروييدي ايجاد کند، هرچند سطح هورمون بالاست. چنين «هيپوپاراتيروييدي کاذبي» به‌دليل عدم فعال شدن مسير اثربخشي هورمون پاراتيروييد ايجاد مي‌شود. هيپوپاراتيروييدي کاذب وضعيت ژنتيک ناهمگوني (هتروژن) است که بعضي از مبتلايان به ناهنجاريهاي اسکلتي (استئوديستروفي ارثي آلبرايت، شکل 2) دارند که ممکن است مستقل از ناهنجاريهاي کلسيم سرم در ديگر اعضاي خانواده رخ دهد. وجود اين ويژگي‌ها همراه با وضعيت طبيعي کلسيم، هيپوپاراتيروييدي کاذب خوانده مي‌شود.
در بيماراني که کمبود ويتامين D دارند و بيس‌فسفونات وريدي دريافت مي‌کنند، از آنجا که اين دارو از بازجذب استخوان جلوگيري مي‌کند، هيپوکلسمي شديد گزارش شده است. جدول 1 فهرست علل شايع و نادر هيپوکلسمي را نشان مي‌دهد.هيپوکلسمي در بالين چه تظاهراتي دارد؟
غلظت کلسيم بيرون سلولي براي کارکرد طبيعي عضلات و اعصاب مهم است. بنابراين، علايم کلاسيک هيپوکلسمي شامل تحريک‌پذيري عصبي-عضلاني به صورت پرش و اسپاسم عضلاني، گزگز و بي‌حسي است. اسپاسم کارپوپدال از مشخصه‌هاي اين وضعيت است ولي در موارد شديد مي‌تواند به کزاز، تشنج و آريتمي قلبي پيشرفت کند. در بيماراني که علايم بارزي ندارند، تحريک‌پذيري زمينه‌اي عصبي عضلاني با تحريک آشکار مي‌گردد. (ضربه ملايم به غده پاروتيد روي عصب فاسيال مي‌تواند موجب اسپاسم عضلات صورت گردد که به علامت شوستوک مشهور است؛ شکل 3). البته، در 10 از افراد طبيعي نيز علامت شوستوک مثبت است. از سوي ديگر، مطالعه‌اي کوچک روي مبتلايان به هيپوپاراتيروييدي که نتايج آزمايش‌هاي بيوشيميايي خون‌اشان مويد هيپوکلسمي بود، نشان داد که در 29 از اين بيماران علامت شوستوک منفي است. اين يافته‌ها علامت شوستوک را به آزموني ضعيف براي تشخيص هيپوکلسمي بدل مي‌سازد.
هيپوکسي خفيف که با بادکردن بازوبند دستگاه فشارخون به دور بازو ايجاد مي‌شود، مي‌تواند اسپاسم کارپوپدال ايجاد کند (علامت تروسو؛ شکل 4). علامت تروسو براي هيپوکلسمي نسبتا اختصاصي است؛ اين علامت در 94 از بيماران مثبت است، در حالي که تنها در 1 از افراد با سطح کلسيم طبيعي، اين آزمون مثبت است.
ايجاد تحريک‌پذيري عصبي-عضلاني هم به سطح مطلق کلسيم و هم به سرعت افت آن بستگي دارد. افت سريع کلسيم (مثلا پس از برداشتن آدنوم پاراتيروييد) اغلب با علايم ديگر همراه است، در حالي که بيماراني که به تدريج دچار هيپوکلسمي مي‌شوند ممکن است به طور شگفت‌آوري بدون علامت بمانند و تشخيص تنها به دنبال کشف اتفاقي سطح پايين کلسيم در آزمايش‌ها آشکار شود. هيپوکلسمي درازمدت حتي بدون علايم عصبي-عضلاني با ايجاد علايم عصبي-رواني، ايجاد کاتاراکت و گهگاه افزايش فشار داخل جمجمه‌اي همراه است.
تعريف هيپوکلسمي باليني چيست؟
سطح کلسيم سرم بايد براساس آلبومين سرم تفسير گردد. کلسيم سرم يا به شکل يونيزه (50) يا متصل به آلبومين و ديگر يون‌ها وجود دارد. تنها کلسيم يونيزه از نظر زيست شناختي اهميت دارد. عوامل مختلفي نسبت کلسيم يونيزه به کلسيم پيوند‌شده را تغيير مي‌دهند ولي مهم‌ترين عامل، سطح آلبومين است. بسياري از اختلالات طبي به کاهش آلبومين سرم مي‌انجامند. بنابراين سطح کلسيم سرم بر مبناي سطح مرجع g/L 40 اصلاح مي‌شود و بر مبناي g/L 1 بالا يا پايين‌تر از اين ميزان، سطح کلسيم با کاهش يا افزايش m mol/L02/0 تعديل مي‌گردد. مثلا، سطح کلسيم mmol/L 05/2 با سطح آلبومين هم‌زمان g/L 35 پس از تصحيح mmol/L 15/2 خواهد بود که سطح اول را که مويد هيپوکلسمي است به سطح طبيعي مي‌رساند. اين تخمين در اغلب موارد استفاده مي‌شود ولي در بعضي موارد مانند بيماري‌هاي وخيم نمي‌توان به آن اعتماد کرد. اگر شکي وجود دارد که کلسيم تام نشانگر کلسيم يونيزه است يا خير، مي‌توان ميزان کلسيم يونيزه را مستقيما سنجيد. موارد ديگري که اندازه‌گيري سطح کلسيم سرم ممکن است به طور نامتناسب مقادير پاييني را نشان دهد، عبارتند از استفاده اخير از بعضي مواد حاجب گادولينيومي و آلودگي نمونه‌هاي خوني با EDTA.
کدام آزمون‌ها به تشخيص و تعيين علت هيپوکلسمي کمک مي‌کنند؟
اگر علت هيپوکلسمي در بالين روشن باشد، مهم‌ترين ارزيابي اندازه‌گيري هورمون پاراتيروييد سرم است. مجموعه‌اي از آزمايش‌هاي بيوشيميايي استاندارد، اندازه‌گيري هورمون پاراتيروييد و سابقه باليني، معمولا علت محتمل هيپوکلسمي را روشن مي‌سازد. شکل 5 الگوريتم بررسي هيپوکلسمي را نشان مي‌دهد.
در هيپوکلسمي واقعي، اگر غدد پاراتيروييد به درستي به کاهش بازخورد منفي کلسيم پاسخ دهند بايد سطح هورمون پاراتيروييد بالا و اگر اين غدد مسبب اين وضعيت باشند، سطح هورمون پايين باشد. در چنين شرايطي باقي‌ماندن هورمون پاراتيروييد در سطح «طبيعي» نامتناسب و در نتيجه غيرطبيعي است. بالا بودن سطح هورمون پاراتيروييد در حالي که کارکرد کليه طبيعي است، حاکي از کمبود ويتامين D يا سوء جذب کلسيم است. پايين بودن سطح آن معمولا نشانگر هيپوپاراتيروييدي است. سطح هورمون پاراتيروييد در هيپوپاراتيروييدي مي‌تواند طبيعي باشد، ولي معمولا در حد پايين دامنه مرجع قرار مي‌گيرد. سطح هورمون پاراتيروييد مي‌تواند به طور نامتناسبي در هيپومنيزيمي يا هنگامي که گيرنده‌هاي حس‌گر کلسيم برون سلولي حساسيت زيادي پيدا کرده‌اند (اختلال ژنتيک اتوزومي غالب) طبيعي باشد.
بالابودن فسفاتاز قليايي سرم نشان‌دهنده استئومالاسي ناشي از کمبود ويتامين D است. احتمال سرطان متاستاتيک، با متاستازهاي اسکلروتيک که باعث جذب سريع کلسيم به داخل استخوان‌ها مي‌شود هم بايد رد شود. هورمون پاراتيروييد کليرانس کليوي فسفات را افزايش مي‌دهد، بنابراين فسفات سرم بايد در بيماري‌هاي غيرپاراتيروييدي پايين باشد، ولي در کمبود هورمون پاراتيروييد بالا است. اندازه‌گيري فسفات ارزش محدودي دارد چرا که سطح آن شبانه‌روز در حال تغيير است و تحت تاثير دريافت غذايي قرار دارد. کارکرد کليه بايد سنجيده شود زيرا کليه در بسياري از جنبه‌هاي هومئوستاز کلسيم نقش محوري دارد.
آزمون‌هاي ديگر در بعضي شرايط ضرورت مي‌يابند. اندازه‌گيري سطح سرمي 25- دي‌هيدروکسي ويتامين D براي تاييد کمبود ويتامين D با تظاهرات غيرمعمول (آتيپيک) کمک‌کننده است و بايد در موارد اختمالي هيپوپاراتيروييدي کاذب اندازه‌گيري شود. منيزيم سرم براي ساخت و رهاسازي هورمون پاراتيروييد مهم است. در هيپومنيزيمي، رهاسازي هورمون پاراتيروييد مهار مي‌شود که منجر به هيپوکلسمي (بالقوه شديد) مي‌گردد. شيوع هيپومنيزيمي در يک مطالعه هم‌گروهي بزرگ در مراقبت‌هاي اوليه 2 گزارش شده ولي در بخش مراقبت‌هاي ويژه مي‌تواند به 65 برسد. تغذيه بد همراه با مصرف طولاني‌مدت الکل، اسهال طول کشيده و درمان با ديورتيک‌ها و بعضي از داروهاي خاص شيمي‌درماني (نظير سيس پلاتين) به هيپومنيزيمي مي‌انجامد. تشخيص هيپومنيزيمي مهم است زيرا در صورت وجود آن، رساندن کلسيم به حد طبيعي بدون جايگزيني منيزيوم دشوار است.
هيپوکلسمي چگونه درمان مي‌گردد؟
درمان بهينه هيپوکلسمي در کارآزمايي‌هاي باليني آزمون نشده است. البته مجموعه‌اي از تجربه‌هاي پذيرفته‌شده وجود دارند. رويکرد به درمان به سرعت آغاز، شدت بيوشيميايي و خصوصيات باليني بستگي دارد.
هيپوکلسمي با تظاهر حاد
تحريک‌پذيري عصبي-عضلاني ناشي از هيپوکلسمي نياز به درمان به‌موقع و صحيح در بيمارستان با تزريق وريدي کلسيم دارد. بيماران بي‌علامت با کلسيم سرم اصلاح شده کمتر از
mmol/L 9/1 ممکن است عوارض جدي پيدا کنند و بايد بستري کردن آنها مدنظر قرار گيرد. شکل 6 الگوريتم درمان هيپوکلسمي حاد را در بزرگسالان نشان مي‌دهد و براساس تجربه باليني و توصيه خبرگان تدوين شده است. گلوکونات کلسيم شکل ارجح تزريقي است چرا که کلريد کلسيم به احتمال بيشتري آزار موضعي ايجاد مي‌کند. يک يا دو آمپول 10 ميلي ليتري گلوکونات کلسيم 10 بايد در 100-50 ميلي‌ليتر دکستروز 5 يا سالين 9/0 با دوز آغازين تجويز ml 50 در ساعت و با هدف حفظ کلسيم سرم در حد پاييني دامنه مرجع قابل تجويز است. تزريق ml/kg 10 از اين محصول ظرف 6-4 ساعت کلسيم سرم را mmol/L 5/0-3/0 بالا مي‌برد. مکمل خوراکي کلسيم بايد هم‌زمان تجويز شود؛ اگر کمبود هورمون پاراتيروييد وجود داشته باشد يا اين هورمون کارکرد نداشته باشد کلسي‌تريول تجويز مي‌شود (مثلا µg/day 1).
بيماراني که ديگوکسين مي‌گيرند حساسيت قلبي فزون‌تري به نوسان کلسيم سرم دارند، بنابراين تجويز وريدي کلسيم در اين شرايط بايد با احتياط بيشتري صورت پذيرد و پايش با نوار قلب به دقت انجام گيرد. مبتلايان به هيپوکلسمي مرتبط با هيپومنيزيمي به جايگزيني منيزيم نياز دارند.
هيپوکلسمي پايدار
براي درجات خفيف‌تر هيپوکلسمي، درمان به عامل زمينه‌ساز بستگي دارد. در کمبود ويتامين D، درمان بايد با ويتامين D چه ارگوکلسيفرول (ويتامين D2) و چه کله‌کلسيفرول (ويتامين D3) انجام گيرد (در اين شرايط اين دو شکل ويتامين D را مي‌توان يکسان در نظر گرفت). اغلب ترکيبات موجود ويتامين D، حاوي کلسيم هم هستند و معمولا روزانه دو قرص کلسيم همراه با ويتامين D که هر يک حاوي IU 400 ويتامين D هستند تجويز مي‌گردد. اين دوز ويتامين D نسبتا کم است و مبتلايان به کمبود علامت‌دار ويتامين D يا افرادي که به درمان پاسخ نمي‌دهند را در کوتاه‌مدت مي‌توان با دوزهاي بالاتر مثلا IU 50000 خوراکي يک بار در هفته به مدت 8 هفته يا 300000 واحد عضلاني در 3 ماه درمان نمود.
در بيماران مبتلا به هيپوپاراتيروييدي، دوزهاي فوق موثر نيست زيرا براي تبديل به 1 و 25- دي‌هيدروکسي ويتامين D به هورمون پاراتيروييد نياز است. بنابراين کلسي‌تريول يا آلفاکلسيدول لازم هستند. دوز معمول آغازين، روزانه µg 5/0 کلسي‌تريول يا
µg 1 آلفاکسيدول است که هر 7-4 روز افزايش مي‌يابد تا حدي که کلسيم سرم در حد پاييني دامنه مرجع بماند. هنگامي که سطح کلسيم ثابت شد، سطح آن را بايد هر 6-3 ماه پايش نمود. خطر درازمدت اصلي، ايجاد نفروکلسينوز ناشي از هيپرکلسيوري است. دفع کلسيم ادراري بايد سالانه پايش شود و اگر بالا باشد ممکن است کاهش دوز ويتامين D ضرورت يابد.
در هيپوکلسمي ناشي از سوء جذب، در صورت امکان بايد مشکل زمينه‌اي درمان شود. مبتلايان به بيماري سلياک بايد کلسيم و ويتامين D خوراکي دريافت‌کنند و رژيم عاري از گلوتن را رعايت نمايند.
نتيجه‌گيري
در مبتلايان به هيپوکلسمي ارزيابي بايد به‌دقت و به‌موقع انجام گيرد و اقدامات لازم براي اطمينان از کاهش خطر عوارض تهديدکننده حيات صورت پذيرد. در موارد مشکوک و بيماران علامت‌دار، ارجاع سريع براي مراقبت‌هاي ثانويه براي بررسي بيشتر و درمان ضروري است.
چه کساني و چرا به هيپوکلسمي مبتلا مي‌شوند؟
سطح کلسيم سرم (محدوده طبيعي mmol/L 6/2-1/2)(1) به واسطه تاثير هورمون پاراتيروييد و ويتامين D بر کليه، استخوان و دستگاه گوارش تنظيم مي‌گردد (شکل1). هورمون پاراتيروييد بازجذب کلسيم در کليه و رهاسازي کلسيم از استخوان‌ها را تحريک مي‌نمايد. اين هورمون محرک توليد کليوي 1 و 25- دي‌هيدروکسي ويتامين D (کلسي‌تريول) از 25 – هيدروکسي ويتامين D نيز مي‌باشد. فعال‌ترين شکل ويتامين D، 1 و 25- دي‌هيدروکسي ويتامين D است که بر روي دستگاه گوارش عمل مي‌کند و جذب کلسيم را افزايش مي‌دهد. ويتامين D عموما از طريق سنتز در پوست توليد مي‌شود و بخش کوچکي از آن از رژيم غذايي به دست مي‌آيد. سنتز پوستي مستلزم قرارگرفتن در معرض نور ماوراي بنفش است و پيگمانتاسيون پوست آن را کاهش مي‌دهد.
هيپوکلسمي با سطح پايين ويتامين D
هيپوکلسمي ممکن است در افرادي که کمتر در معرض نور ماوراي بنفش قرار مي‌گيرند، به‌خصوص در افرادي که از رژيم فاقد ويتامين D استفاده مي‌کنند، رخ دهد. نياز به ويتامين D هنگام بارداري و پس از آن افزايش مي‌يابد. سطح پايين ويتامين D مادر با هيپوکلسمي در نوزادان شيرمادرخوار همراه است.
هيپوکلسمي ناشي از کمبود ويتامين D در بيماران مصرف‌کننده داروهاي ضدصرع که آنزيم‌هاي فزاينده متابوليسم ويتامين D را القا مي‌کنند ديده مي‌شود. در مطالعه‌اي بر روي کودکاني که در موسسات نگهداري به سر مي‌بردند و صرع آنها به خوبي کنترل نمي‌شد، شيوع کمبود ويتامين D، 75 بود. تغذيه نامناسب و کاهش قرارگرفتن در معرض نور آفتاب احتمالا در ايجاد استئومالاسي نقش دارد.
مبتلايان به اختلالات روده کوچک (نظير بيماري سلياک) که در آنها جذب کلسيم و ويتامين D غذا کاهش مي‌يابد، ممکن است به هيپوکلسمي مبتلا شوند. گهگاه هيپوکلسمي در افرادي که رژيم غذايي‌شان ميزان کلسيم بسيار کمي دارد و سطح ويتامين D آنها در محدوده طبيعي است ديده مي‌شود.
هيپوکلسمي با کاهش کارکرد هورمون پاراتيروييد
هيپوکلسمي در مبتلايان به اختلال کارکرد غده پاراتيروييد رخ مي‌دهد. اين امر پس از جراحي تيروييد يا پاراتيروييد شايع است ولي مي‌تواند ايديوپاتيک باشد (اغلب در جوانان) و با شيوع کمتر ممکن است به عنوان بخشي از يک نشانگان ژنتيکي نظير نشانگان چندغده‌اي نوع 1 ايجاد شود. سطح پايين هورمون پاراتيروييد به از دست رفتن بيش از حد کلسيم از کليه منجر مي‌شود و ميزان جذب روده‌اي کلسيم را به دليل کاهش توليد 1 و 25 – دي‌هيدروکسي ويتامين D کاهش مي‌دهد. گهگاه مقاومت بافتي به هورمون پاراتيروييد مي‌تواند وضعيت بيوشيميايي مشابه هيپوپاراتيروييدي ايجاد کند، هرچند سطح هورمون بالاست. چنين «هيپوپاراتيروييدي کاذبي» به‌دليل عدم فعال شدن مسير اثربخشي هورمون پاراتيروييد ايجاد مي‌شود. هيپوپاراتيروييدي کاذب وضعيت ژنتيک ناهمگوني (هتروژن) است که بعضي از مبتلايان به ناهنجاريهاي اسکلتي (استئوديستروفي ارثي آلبرايت، شکل 2) دارند که ممکن است مستقل از ناهنجاريهاي کلسيم سرم در ديگر اعضاي خانواده رخ دهد. وجود اين ويژگي‌ها همراه با وضعيت طبيعي کلسيم، هيپوپاراتيروييدي کاذب خوانده مي‌شود.
در بيماراني که کمبود ويتامين D دارند و بيس‌فسفونات وريدي دريافت مي‌کنند، از آنجا که اين دارو از بازجذب استخوان جلوگيري مي‌کند، هيپوکلسمي شديد گزارش شده است. جدول 1 فهرست علل شايع و نادر هيپوکلسمي را نشان مي‌دهد.هيپوکلسمي در بالين چه تظاهراتي دارد؟
غلظت کلسيم بيرون سلولي براي کارکرد طبيعي عضلات و اعصاب مهم است. بنابراين، علايم کلاسيک هيپوکلسمي شامل تحريک‌پذيري عصبي-عضلاني به صورت پرش و اسپاسم عضلاني، گزگز و بي‌حسي است. اسپاسم کارپوپدال از مشخصه‌هاي اين وضعيت است ولي در موارد شديد مي‌تواند به کزاز، تشنج و آريتمي قلبي پيشرفت کند. در بيماراني که علايم بارزي ندارند، تحريک‌پذيري زمينه‌اي عصبي عضلاني با تحريک آشکار مي‌گردد. (ضربه ملايم به غده پاروتيد روي عصب فاسيال مي‌تواند موجب اسپاسم عضلات صورت گردد که به علامت شوستوک مشهور است؛ شکل 3). البته، در 10 از افراد طبيعي نيز علامت شوستوک مثبت است. از سوي ديگر، مطالعه‌اي کوچک روي مبتلايان به هيپوپاراتيروييدي که نتايج آزمايش‌هاي بيوشيميايي خون‌اشان مويد هيپوکلسمي بود، نشان داد که در 29 از اين بيماران علامت شوستوک منفي است. اين يافته‌ها علامت شوستوک را به آزموني ضعيف براي تشخيص هيپوکلسمي بدل مي‌سازد.
هيپوکسي خفيف که با بادکردن بازوبند دستگاه فشارخون به دور بازو ايجاد مي‌شود، مي‌تواند اسپاسم کارپوپدال ايجاد کند (علامت تروسو؛ شکل 4). علامت تروسو براي هيپوکلسمي نسبتا اختصاصي است؛ اين علامت در 94 از بيماران مثبت است، در حالي که تنها در 1 از افراد با سطح کلسيم طبيعي، اين آزمون مثبت است.
ايجاد تحريک‌پذيري عصبي-عضلاني هم به سطح مطلق کلسيم و هم به سرعت افت آن بستگي دارد. افت سريع کلسيم (مثلا پس از برداشتن آدنوم پاراتيروييد) اغلب با علايم ديگر همراه است، در حالي که بيماراني که به تدريج دچار هيپوکلسمي مي‌شوند ممکن است به طور شگفت‌آوري بدون علامت بمانند و تشخيص تنها به دنبال کشف اتفاقي سطح پايين کلسيم در آزمايش‌ها آشکار شود. هيپوکلسمي درازمدت حتي بدون علايم عصبي-عضلاني با ايجاد علايم عصبي-رواني، ايجاد کاتاراکت و گهگاه افزايش فشار داخل جمجمه‌اي همراه است.
تعريف هيپوکلسمي باليني چيست؟
سطح کلسيم سرم بايد براساس آلبومين سرم تفسير گردد. کلسيم سرم يا به شکل يونيزه (50) يا متصل به آلبومين و ديگر يون‌ها وجود دارد. تنها کلسيم يونيزه از نظر زيست شناختي اهميت دارد. عوامل مختلفي نسبت کلسيم يونيزه به کلسيم پيوند‌شده را تغيير مي‌دهند ولي مهم‌ترين عامل، سطح آلبومين است. بسياري از اختلالات طبي به کاهش آلبومين سرم مي‌انجامند. بنابراين سطح کلسيم سرم بر مبناي سطح مرجع g/L 40 اصلاح مي‌شود و بر مبناي g/L 1 بالا يا پايين‌تر از اين ميزان، سطح کلسيم با کاهش يا افزايش m mol/L02/0 تعديل مي‌گردد. مثلا، سطح کلسيم mmol/L 05/2 با سطح آلبومين هم‌زمان g/L 35 پس از تصحيح mmol/L 15/2 خواهد بود که سطح اول را که مويد هيپوکلسمي است به سطح طبيعي مي‌رساند. اين تخمين در اغلب موارد استفاده مي‌شود ولي در بعضي موارد مانند بيماري‌هاي وخيم نمي‌توان به آن اعتماد کرد. اگر شکي وجود دارد که کلسيم تام نشانگر کلسيم يونيزه است يا خير، مي‌توان ميزان کلسيم يونيزه را مستقيما سنجيد. موارد ديگري که اندازه‌گيري سطح کلسيم سرم ممکن است به طور نامتناسب مقادير پاييني را نشان دهد، عبارتند از استفاده اخير از بعضي مواد حاجب گادولينيومي و آلودگي نمونه‌هاي خوني با EDTA.
کدام آزمون‌ها به تشخيص و تعيين علت هيپوکلسمي کمک مي‌کنند؟
اگر علت هيپوکلسمي در بالين روشن باشد، مهم‌ترين ارزيابي اندازه‌گيري هورمون پاراتيروييد سرم است. مجموعه‌اي از آزمايش‌هاي بيوشيميايي استاندارد، اندازه‌گيري هورمون پاراتيروييد و سابقه باليني، معمولا علت محتمل هيپوکلسمي را روشن مي‌سازد. شکل 5 الگوريتم بررسي هيپوکلسمي را نشان مي‌دهد.
در هيپوکلسمي واقعي، اگر غدد پاراتيروييد به درستي به کاهش بازخورد منفي کلسيم پاسخ دهند بايد سطح هورمون پاراتيروييد بالا و اگر اين غدد مسبب اين وضعيت باشند، سطح هورمون پايين باشد. در چنين شرايطي باقي‌ماندن هورمون پاراتيروييد در سطح «طبيعي» نامتناسب و در نتيجه غيرطبيعي است. بالا بودن سطح هورمون پاراتيروييد در حالي که کارکرد کليه طبيعي است، حاکي از کمبود ويتامين D يا سوء جذب کلسيم است. پايين بودن سطح آن معمولا نشانگر هيپوپاراتيروييدي است. سطح هورمون پاراتيروييد در هيپوپاراتيروييدي مي‌تواند طبيعي باشد، ولي معمولا در حد پايين دامنه مرجع قرار مي‌گيرد. سطح هورمون پاراتيروييد مي‌تواند به طور نامتناسبي در هيپومنيزيمي يا هنگامي که گيرنده‌هاي حس‌گر کلسيم برون سلولي حساسيت زيادي پيدا کرده‌اند (اختلال ژنتيک اتوزومي غالب) طبيعي باشد.
بالابودن فسفاتاز قليايي سرم نشان‌دهنده استئومالاسي ناشي از کمبود ويتامين D است. احتمال سرطان متاستاتيک، با متاستازهاي اسکلروتيک که باعث جذب سريع کلسيم به داخل استخوان‌ها مي‌شود هم بايد رد شود. هورمون پاراتيروييد کليرانس کليوي فسفات را افزايش مي‌دهد، بنابراين فسفات سرم بايد در بيماري‌هاي غيرپاراتيروييدي پايين باشد، ولي در کمبود هورمون پاراتيروييد بالا است. اندازه‌گيري فسفات ارزش محدودي دارد چرا که سطح آن شبانه‌روز در حال تغيير است و تحت تاثير دريافت غذايي قرار دارد. کارکرد کليه بايد سنجيده شود زيرا کليه در بسياري از جنبه‌هاي هومئوستاز کلسيم نقش محوري دارد.
آزمون‌هاي ديگر در بعضي شرايط ضرورت مي‌يابند. اندازه‌گيري سطح سرمي 25- دي‌هيدروکسي ويتامين D براي تاييد کمبود ويتامين D با تظاهرات غيرمعمول (آتيپيک) کمک‌کننده است و بايد در موارد اختمالي هيپوپاراتيروييدي کاذب اندازه‌گيري شود. منيزيم سرم براي ساخت و رهاسازي هورمون پاراتيروييد مهم است. در هيپومنيزيمي، رهاسازي هورمون پاراتيروييد مهار مي‌شود که منجر به هيپوکلسمي (بالقوه شديد) مي‌گردد. شيوع هيپومنيزيمي در يک مطالعه هم‌گروهي بزرگ در مراقبت‌هاي اوليه 2 گزارش شده ولي در بخش مراقبت‌هاي ويژه مي‌تواند به 65 برسد. تغذيه بد همراه با مصرف طولاني‌مدت الکل، اسهال طول کشيده و درمان با ديورتيک‌ها و بعضي از داروهاي خاص شيمي‌درماني (نظير سيس پلاتين) به هيپومنيزيمي مي‌انجامد. تشخيص هيپومنيزيمي مهم است زيرا در صورت وجود آن، رساندن کلسيم به حد طبيعي بدون جايگزيني منيزيوم دشوار است.
هيپوکلسمي چگونه درمان مي‌گردد؟
درمان بهينه هيپوکلسمي در کارآزمايي‌هاي باليني آزمون نشده است. البته مجموعه‌اي از تجربه‌هاي پذيرفته‌شده وجود دارند. رويکرد به درمان به سرعت آغاز، شدت بيوشيميايي و خصوصيات باليني بستگي دارد.
هيپوکلسمي با تظاهر حاد
تحريک‌پذيري عصبي-عضلاني ناشي از هيپوکلسمي نياز به درمان به‌موقع و صحيح در بيمارستان با تزريق وريدي کلسيم دارد. بيماران بي‌علامت با کلسيم سرم اصلاح شده کمتر از
mmol/L 9/1 ممکن است عوارض جدي پيدا کنند و بايد بستري کردن آنها مدنظر قرار گيرد. شکل 6 الگوريتم درمان هيپوکلسمي حاد را در بزرگسالان نشان مي‌دهد و براساس تجربه باليني و توصيه خبرگان تدوين شده است. گلوکونات کلسيم شکل ارجح تزريقي است چرا که کلريد کلسيم به احتمال بيشتري آزار موضعي ايجاد مي‌کند. يک يا دو آمپول 10 ميلي ليتري گلوکونات کلسيم 10 بايد در 100-50 ميلي‌ليتر دکستروز 5 يا سالين 9/0 با دوز آغازين تجويز ml 50 در ساعت و با هدف حفظ کلسيم سرم در حد پاييني دامنه مرجع قابل تجويز است. تزريق ml/kg 10 از اين محصول ظرف 6-4 ساعت کلسيم سرم را mmol/L 5/0-3/0 بالا مي‌برد. مکمل خوراکي کلسيم بايد هم‌زمان تجويز شود؛ اگر کمبود هورمون پاراتيروييد وجود داشته باشد يا اين هورمون کارکرد نداشته باشد کلسي‌تريول تجويز مي‌شود (مثلا µg/day 1).
بيماراني که ديگوکسين مي‌گيرند حساسيت قلبي فزون‌تري به نوسان کلسيم سرم دارند، بنابراين تجويز وريدي کلسيم در اين شرايط بايد با احتياط بيشتري صورت پذيرد و پايش با نوار قلب به دقت انجام گيرد. مبتلايان به هيپوکلسمي مرتبط با هيپومنيزيمي به جايگزيني منيزيم نياز دارند.
هيپوکلسمي پايدار
براي درجات خفيف‌تر هيپوکلسمي، درمان به عامل زمينه‌ساز بستگي دارد. در کمبود ويتامين D، درمان بايد با ويتامين D چه ارگوکلسيفرول (ويتامين D2) و چه کله‌کلسيفرول (ويتامين D3) انجام گيرد (در اين شرايط اين دو شکل ويتامين D را مي‌توان يکسان در نظر گرفت). اغلب ترکيبات موجود ويتامين D، حاوي کلسيم هم هستند و معمولا روزانه دو قرص کلسيم همراه با ويتامين D که هر يک حاوي IU 400 ويتامين D هستند تجويز مي‌گردد. اين دوز ويتامين D نسبتا کم است و مبتلايان به کمبود علامت‌دار ويتامين D يا افرادي که به درمان پاسخ نمي‌دهند را در کوتاه‌مدت مي‌توان با دوزهاي بالاتر مثلا IU 50000 خوراکي يک بار در هفته به مدت 8 هفته يا 300000 واحد عضلاني در 3 ماه درمان نمود.
در بيماران مبتلا به هيپوپاراتيروييدي، دوزهاي فوق موثر نيست زيرا براي تبديل به 1 و 25- دي‌هيدروکسي ويتامين D به هورمون پاراتيروييد نياز است. بنابراين کلسي‌تريول يا آلفاکلسيدول لازم هستند. دوز معمول آغازين، روزانه µg 5/0 کلسي‌تريول يا
µg 1 آلفاکسيدول است که هر 7-4 روز افزايش مي‌يابد تا حدي که کلسيم سرم در حد پاييني دامنه مرجع بماند. هنگامي که سطح کلسيم ثابت شد، سطح آن را بايد هر 6-3 ماه پايش نمود. خطر درازمدت اصلي، ايجاد نفروکلسينوز ناشي از هيپرکلسيوري است. دفع کلسيم ادراري بايد سالانه پايش شود و اگر بالا باشد ممکن است کاهش دوز ويتامين D ضرورت يابد.
در هيپوکلسمي ناشي از سوء جذب، در صورت امکان بايد مشکل زمينه‌اي درمان شود. مبتلايان به بيماري سلياک بايد کلسيم و ويتامين D خوراکي دريافت‌کنند و رژيم عاري از گلوتن را رعايت نمايند.
نتيجه‌گيري
در مبتلايان به هيپوکلسمي ارزيابي بايد به‌دقت و به‌موقع انجام گيرد و اقدامات لازم براي اطمينان از کاهش خطر عوارض تهديدکننده حيات صورت پذيرد. در موارد مشکوک و بيماران علامت‌دار، ارجاع سريع براي مراقبت‌هاي ثانويه براي بررسي بيشتر و درمان ضروري است.
![[-]](http://www.flashkhor.com/forum/images/collapse.gif "[-]")
