فزونی سدیم (هایپرناترمی)

[eɴιɢмαтιc]

ایپرناترمی ، در واقع به مقادیر بالاتر از حد طبیعی سدیم اطلاق می گردد. ( بیش از 145 میلی اکی والان/ لیتر) . علت بروز آن ، دریافت سدیم بیشتر از آب و یا از دست رفتن آب بیشتر از سدیم می باشد . این عارضه ممکن است در بیمارانی با حجم طبیعی مایع یا در افراد دارای FVD یا FVE به وجود آید .
در موارد از دست دادن آب ، آب بیشتر از سدیم از بدن خارج می گردد ، در نتیجه غلظت سدیم سرم افزایش یافته و همین غلظت بالا موجب خارج شدن مایع از سلول می شود . این امر سبب بروز FVD داخل سلولی و خارج سلولی خواهد شد. در فزونی سدیم ، سدیم بیشتر از آب حفظ شده یا توسط بیمار به مصرف می رسد.
یکی از علل شایع هایپرناترمی ، محرومیت از مایع در بیماران بیهوش است که قادر به درک تشنگی نبوده ، نسبت به آن پاسخ نمی دهند و نمی توانند وجود آن را اظهار دارند. بیشتر افرادی که به این عارضه دچار می شوند خیلی جوان ، یا خیلی پیرند و یا بیمارانی هستند که دچار اختلالات شناختی شده اند.




تجویز مواد هایپرتونیک از راه لوله ، بدون مصرف مکمل های آب در حد کافی ، منجر به بروز هایپرناترمی می گردد ، همانگونه که اسهال های آبکی و افزایش شدید دفع نامحسوس آب (هایپرونتیلاسیون و اثرات برهنگی ناشی از سوختگی) می توانند این عارضه را بوجود آورند.
دیابت بی مزه ، عارضه ای با کمبود ADH در بخش خلفی غده هیپوفیز ایجاد می گردد ، در صورتیکه بیمار قادر به درک یا پاسخ نسبت به تشنگی نباشد و یا در موارد محدودیت شدید مصرف مایعات ، می تواند هایپرناترمی را ایجاد کند. در هنگام بررسی بیمار، علل نوروژنیک یا نفروژنیک دیابت بی مزه نیز باید مورد ملاحظه قرار گیرند.
از جمله علل دیگر به وجود آورنده این عارضه که کمتر شایع می باشند می توان به گرمازدگی ، قرار گرفتن در معرض خطر غرق شدن در آب دریا ، (غلظت سدیم در آب دریا تقریبا 500 میلی اکی والان/ لیتر است) و اختلال سیستم های تنظیم کننده ی نسبت در همودیالیزها یا دیالیزهای صفاقی اشاره نمود.
تجویز داخل وریدی سالین هایپرتونیک یا استفاده بیش از حد از بی کربنات سدیم نیز می تواند منجر به هایپرناترمی می گردد.

تظاهرات بالینی
تظاهرات بالینی هایپرناترمی ، عمدتا عصبی بوده و به دنبال افزایش اسمولالیته پلاسما در اثر بالا رفتن سطح سدیم سرم پدید می آیند. هایپرناترمی نسبتا غلظت ECF را افزایش داده و سبب کشیده شدن آب به طرف خارج سلول می گردد.
از نظر بالینی این تغییرات می توانند به صورت بی قراری و ضعف در هایپرناترمی های متوسط و عدم تشخیص موقعیت ، تصورات باطلو توهم در هایپرناترمی های شدید ، نمود پیدا کنند.
کم آبی یا دهیدراتاسیون ( کم آبی که منجر به هایپرناترمی می گردد ) ، در افراد سالخورده، اغلب به عنوان علت اولیه تغییرات رفتاری در نظر گرفته نشده و نسبت به آن بی توجهی می شود.
اگر هایپرناترمی شدید باشد ، منجر به بروز صدمات مغزی دائمی و پایدار خواهد شد (خصوصا در کودکان) . صدمات مغزی ظاهرا ناشی از خونریزی های ناحیه زیر عنکبوتیه در اثر انقباضات مغزی می باشند.
اولین مشخصه هایپرناترمی ، تشنگی است. تشنگی عاملی است که از سطح سدیم سرم به شدت محافظت می نماید و در نتیجه افراد سالم هرگز به هایپرناترمی دچار نمی شوند مگر آنکه فرد هوشیاری خود را از دست داده باشد یا از دسترسی به آب محروم باشد . متاسفانه در افراد بیمار، مکانیسم های تشنگی ممکن است دچار اختلال گردد.
سایر علائم عبارتند از :

• خشکی و تورم زبان و چسبنده شدن غشاهای مخاطی
• پوست برافروخته
• ادم ریوی و محیطی
• هایپوتانسیون وضعیتی
• افزایش تونوس عضلانی و رفلکس های تاندون عمقی
• درجه حرارت بدن هم ممکن است در حد ضعیف افزایش یابد که با اصلاح هایپرناترمی ، به وضعیت طبیعی باز می گردد.
  
  

بررسی و یافته های تشخیصی
در هایپرناترمی ، سطح سدیم سرم بالغ بر 145 میلی اکی والان / لیتر و اسمولالیته سرم نیز بیش از 300 میلی اسمول/ کیلوگرم می باشد. با تلاش کلیه جهت حفظ آب ( به شرط آنکه از دست رفتن آب در مکانی به جز کلیه صورت گیرد) وزن مخصوص ادرار و اسمولالیته ادرار نیز افزایش می یابد.
مداخلات پزشکی
درمان هایپرناترمی عبارتست از : پائین آوردن تدریجی سطح سدیم ادرار از طریق تزریق محلول الکترولیتی هایپوتونیک (مثلا کلراید سدیم 3/0%) یا محلول ایزوتونیک بدون نمک (مثل دکستروز 5% در آب). D5W زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که فقط به جایگزینی آب بدون سدیم نیاز باشد .

• از نظر بسیاری از پزشکان ، محلول سدیم هایپوتونیک خطر کمتری نسبت به D5W دارد چون سبب کاهش تدریجی سطح سدیم سرم شده و در نتیجه خطر ادم مغزی را کاهش می دهد.
  
  

این محلول ، محلول انتخابی در موارد بروز هایپرگلیسمی های شدید همراه با هایپرناترمی می باشد. کاهش سریع سطح سدیم سرم ، سبب کاهش موقت اسمولالیته پلاسما می گردد به نحوی که میزان آن به پائین تر از حدی می رسد که در مایع درون بافتهای مغز وجود دارد و همین امر ادم مغزی خطرناکی را ایجاد می نماید. همچنین برای درمان مقادیر سدیم دریافت شده، داروهای مدر را تجویز می کنند.
در رابطه با اینکه سطح سدیم سرم تا چه حد باید کاهش پیدا کند ، هنوز میزان دقیقی ارائه نشده است. بر مبنای یک قانون عمومی ، سرعت کاهش سدیم سرم نباید بیشتر از 0.5 تا 1 میلی اکی والان / لیتر باشد تا زمان کافی برای تنظیم و تعدیل مجدد بخش های مختلف مایع از طریق انتشار، فراهم آید. اگر علت هایپرناترمی ، دیابت بی مزه باشد ، دسموپرسین (DDAVP) تجویز می شود . (دسموپرسین یک هومرمون ضد ادراری صناعی است).


مداخلات پرستاری
راه های جذب و دفع مایع در بیماران در معرض خطر بروز هایپرناترمی باید تحت کنترل و مراقبت دقیق قرار گیرند. پرستار باید موارد دفع غیر طبیعی آب یا مصرف مقادیر کم آب و دریافت زیاد سدیم را که ممکن است در اثر استفاده از داروهای بدون نسخه حاوی سدیم زیاد بوجود آمده باشد (مثل داروی آلکا-سلتزر=داروی ضداسیدی نفاخ) مورد بررسی قرار دهد. علاوه بر آن گرفتن تاریخچه ای داروهای مصرفی نیز حائز اهمیت می باشد چون برخی داروهای تجویز شده ممکن است حاوی مقادیر زیادی سدیم باشند. علاوه بر این ها، پرستار وجود تشنگی یا بالا رفتن دمای بدن را در بیمار ثبت نموده و ارتباط آنها را با سایر علائم بالینی، ارزیابی می نماید. همچنین تغییرات رفتاری، نظیر بی قراری، عدم تشخیص موقعیت و خواب آلودگی نیز باید توسط پرستار، نظارت دقیق صورت گیرد.

پیشگیری از هایپرناترمی
پرستار جهت پیشگیری از هایپرناترمی ، باید تلاش نماید تا طی فواصل زمانی منظم ، مایعات در اختیار بیمار قرار دهد ، خصوصا در بیماران دچار ضعف و ناتوانی که قادر به درک تشنگی یا نشان دادن واکنش نسبت به آن نیستند . اگر مصرف مایعات همچنان ناکافی بود ، پرستار باید برای انتخاب روش دیگر جهت مصرف مایع ، یعنی تغذیه با لوله یا تزریق داخل وریدی مایع ، با پزشک مشورت نماید.
اگر تغذیه بیمار از راه لوله صورت می گیرد ، باید مقادیر کافی آب نیز تجویز شود تا میزان BUN و سدیم سرم در حد طبیعی باقی بماند . به عنوان یک قانون کلی ، هر چه اسمولالیته مواد غذایی داده شده از راه لوله بیشتر باشد ، نیاز به مکمل های آب نیز افزایش خواهد یافت.
در بیماران مبتلا به دیابت بی مزه ، باید از مصرف آب به میزان کافی اطمینان حاصل کرد. اگر بیمار هوشیار بوده و مکانیسم های تشنگی در وی دچار آسیب نشده است ، در آن صورت فقط دسترسی وی به آب میتواند کافی باشد. در صورت کاهش سطح هوشیاری بیمار یا بروز سایر ناتوانایی هایی که می تواند بر مصرف کافی مایعات ، تاثیر گذارد ، مایعات تزریقی جایگزین می شود. این نوع درمان را برای بیماران مبتلا به اختلالات عصبی ، به ویژه در مراحل اولیه پس از عمل جراحی ، میتوان تدارک دید.


اصلاح هایپرناترمی
وقتی برای کنترل هایپرناترمی استفاده از مایعات تزریقی ضرورت پیدا می کند ، در آن صورت پرستار باید از طریق مطالعه مقادیر سریال سرم و با مشاهده تغییرات بوجود آمده در علائم عصبی ، پاسخ بیمار را نسبت به مایعات کنترل نماید.
با کاهش تدریجی میزان سدیم سرم ، علائم عصبی باید بهبود یابند. همانگونه که در مباحث پیشین شرح داده شد ، کاهش سریع میزان سدیم سرم، سبب هایپواسموتیک شدن موقت پلاسما در مقایسه با مایعات بافتی مغز می گردد ، که میتواند ادم مغزی خطرناکی را بوجود آورد.