رینیت آلرژیک – علائم و درمان

[•ДmịrHoSsiŋ•]

رینیت آلرژیک، رینیت فصلی یا تب یونجه نیز نامیده می شود، و برغشاء مخاطی بینی تاثیر می گذارد. یکی از شایع ترین واکنش های افزایش حساسیت است. رینیت آلرژیک و التهاب مخاط بینی ، معمولا با ترشحات بینی آب و خارش بینی و چشم همراه است.

رينيت آلرژيک ممکن است فصلي يا دايمي باشد. رينيت آلرژيک فصلي ناشي از آلرژي‌زاهاي فصلي است. رينيت آلرژيک دايمي مي‌تواند ناشي از مايت‌هاي موجود در گرد و خاک، کپک، آلرژي‌زاهاي حيواني، آلرژي‌زاهاي شغلي يا گرده‌ها باشد. عوامل خطرزا براي رينيت آلرژيک عبارتند از سابقه خانوادگي آتوپي، سطح سرمي ايمونوگلوبولين E (IgE) بيش از IU/mL‌100 (kIU/L 100) پيش از 6 سالگي، طبقه اجتماعي ـ اقتصادي بالاتر و مثبت بودن آزمون خراش پوستي آلرژي. تشخيص رينيت از طريق سابقه علايم و معاينه فيزيکي است. آزمون پوستي براي آنتي بادي IgE اختصاصي، آزمون تشخيصي ارجح براي فراهم نمودن شواهد آلرژيک بودن علت علايم بيمار به شمار مي‌رود.

آکادمي آلرژي، آسم و ايمونولوژي آمريکا، کالج آلرژي، آسم و ايمونولوژي آمريکا و شوراي مشترک آلرژي، آسم و ايمونولوژي، راهکار «تشخيص و درمان رينيت: راهکار روزآمد شده طبابت» را تدوين نموده‌اند. مولفان براي روزآمد کردن راهکار طبابت رينيت سال 1998، از يک مطالعه مروري روي مقالات پزشکي اخير استفاده نموده‌اند. اين راهکار روزآمد شده علاوه بر ارايه مروري بر طبقه‌بندي و تشخيص افتراقي رينيت، بر درمان رينيت آلرژيک متمرکز است.

گرده‌ها، قارچ‌ها، مايت‌هاي موجود در گرد و خاک، حيوانات خزدار و فضولات حشرات، شايع‌ترين محرک‌هاي رينيت آلرژيک به شمار مي‌روند. بيماران دچار آلرژي شديد به گرده بايد در زمان‌هايي که شمار گرده‌ها بالاست، از بيرون رفتن خودداري کنند. بيماران دچار آلرژي به قارچ‌ها بايد با حذف منابع رطوبت، تعويض مواد ‌آلوده و شستن سطوح بدون منفذ با محلول سفيدکننده رقيق، مواجهه خود را کاهش دهند. در مورد آلرژي به مايت‌هاي موجود در گرد و خاک، بيماران بايد رطوبت منزل خود را کنترل کرده، تخت خواب را با پوشش‌هاي ضدمايت گرد و خاک پوشانده، کف منزل را با جاروي برقي قوي تميز و از مواد کنه‌کش استفاده کنند. پرهيز از هر گونه تماس با حيوانات موثرترين راه پرهيز از محرک‌هاي حيواني رينيت آلرژيک است.



درمان دارويي

درمان دارويي رينيت آلرژيک مي‌تواند شامل چند داروي خوراکي و داخل بيني مثل آنتي‌هيستامين‌ها، ضداحتقان‌ها، کورتيکواستروييدها و آنتي‌کولينرژيک‌ها باشد (جدول1).



آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي

آنتي‌هيستامين‌هاي نسل دوم براي درمان رينيت آلرژيک بر آنتي‌هيستامين‌هاي نسل اول ارجح هستند (جدول 2). آنتي‌هيستامين‌هاي نسل اول مي‌توانند باعث آرامبخشي (sedation)، اختلال عملکرد و آثار آنتي‌کولينرژيک گردند در حالي که آنتي‌هيستامين‌هاي نسل دوم به اين اندازه اين آثار را ايجاد نمي‌کنند. برخي آنتي‌هيستامين‌هاي نسل دوم که ممکن است آثار آرام‌بخشي داشته باشند، عبارتند از لوراتادين و دس‌لوراتادين با دوز بيش از مقدار توصيه شده؛ با اين حال ستريزين و آزلاستين داخل بيني ممکن است حتي با دوز توصيه شده باعث آرامبخشي گردند. نشان داده نشده که فکسوفنادين باعث آرامبخشي شود.



آنتي‌هيستامين‌هاي داخل بيني

آنتي‌هيستامين‌هاي داخل بيني را مي‌توان درمان خط اول رينيت آلرژيک دانست (جدول 2)؛ هر چند اثربخشي آنها در کل کمتر از کورتيکواستروييدهاي داخل بيني است. تاثير آنتي‌هيستامين‌هاي داخل بيني براي درمان رينيت آلرژيک فصلي معادل يا بيشتر از آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي نسل دوم است؛ البته اين داروها به خاطر جذب سيستميک با آرامبخشي همراه هستند و ممکن است واکنش‌هاي آزمون‌هاي پوستي را مهار کنند. آنتي‌هيستامين‌هاي داخل بيني اثر باليني قابل توجهي بر احتقان بيني دارند.



ضداحتقان‌هاي خوراکي و موضعي

ضداحتقان‌هاي خوراکي مثل پسودوافدرين و فنيل افرين، آگونيست آلفا ـ آدرنرژيک هستند که براي کاهش احتقان بيني مورد استفاده قرار مي‌گيرند؛ عوارض جانبي مي‌تواند شامل بي‌خوابي، تحريک‌پذيري و تپش قلب باشد. در سالمندان و کودکان کم سن و نيز بيماران داراي سابقه آريتمي قلبي، آنژين صدري، بيماري‌هاي عروق مغز، پرفشاري خون، انسداد گردن مثانه، گلوکوم يا هيپرتيروييدي بايد از ضداحتقان‌ها با احتياط استفاده کرد. ضداحتقان‌هاي موضعي براي درمان کوتاه مدت، متناوب يا دوره‌اي احتقان بيني مناسبند ولي به خاطر خطر رينيت دارويي نبايد هر روز مورد استفاده قرار بگيرند.



داروهاي سرفه و سرماخوردگي بدون نسخه

اثربخشي داروهاي سرماخوردگي و سرفه براي درمان عفونت‌هاي تنفسي فوقاني در کودکان زير 6 سال ثابت نشده است. در اين جمعيت به خاطر احتمال سميت بايد از اين داروها پرهيز نمود.



کورتيکواستروييدهاي داخل بيني

کورتيکواستروييدهاي داخل بيني موثرترين دارو براي کنترل علايم رينيت آلرژيک به شمار مي‌روند (جدول 3). مطالعات نشان داده‌اند که آنها در درمان رينيت آلرژيک فصلي از ترکيب آنتي‌هيستامين و آنتاگونيست لکوترين موثرترند. کورتيکواستروييدهاي داخل بيني در صورتي که به صورت منظم يا براساس نياز مصرف شوند، مي‌توانند باعث تسکين بيماران دچار رينيت آلرژيک فصل شوند، هر چند استفاده مداوم مي‌تواند موثرتر باشد. قدرت موضعي، قابليت حل در ليپيد و ميل ترکيبي (affinity) در محصولات مختلف مي‌تواند متفاوت باشد؛ البته به نظر نمي‌رسد که اين امر بر پاسخ باليني کلي دارو موثر باشد. در کل کورتيکواستروييدهاي داخل بيني با عوارض جانبي سيستميک قابل ملاحظه‌اي همراه نيستند ولي تحريک و خونريزي بيني ممکن است رخ دهد. سوراخ‌ شدن سپتوم بيني نادر است.



کورتيکواستروييدهاي خوراکي

علايم شديد يا مقاوم بيني يا پوليپوز قابل ملاحظه بيني را مي‌توان با 7-5 روز کورتيکواستروييد خوراکي درمان نمود. البته تجويز منفرد کورتيکواستروييدهاي تزريقي توصيه نمي‌شود. تجويز مکرر به خاطر افزايش خطر عوارض جانبي درازمدت کورتيکواستروييدها کنترانديکه است.



کرومولين سديم داخلي بيني

کرومولين سديم داخل بيني مي‌تواند براي پيشگيري و درمان رينيت آلرژيک موثر باشد هرچند در بيشتر بيماران تاثير کمتري از کورتيکواستروييدها دارد. عوارض جانبي آن ناچيز است ولي در مقايسه با آنتاگونيست‌هاي لکوترين و آنتي‌هيستامين‌ها به اندازه کافي مورد مطالعه قرار نگرفته‌ است.



آنتي‌ کولينرژيک‌هاي داخل بيني

آنتي کولينرژيک‌هاي داخل بيني مي‌توانند آبريزش بيني را کاهش دهند ولي ممکن است بر ديگر علايم بيني تاثير نداشته باشند. عوارض جانبي آنها ناچيزند؛ البته مي‌توانند باعث خشکي غشاهاي بيني گردند. براي افزايش اثربخشي در درمان آبريزش بيني بايد افشانه بيني ايپراتروپيوم (Atrovent) همراه با يک کورتيکواستروييد داخل بيني مورد استفاده قرار گيرد.



داروهاي ضدلکوترين خوراکي

داروهاي ضد لکوترين خوراکي، به تنهايي يا در ترکيب با آنتي‌هيستامين‌ها، در درمان رينيت آلرژيک موثرند.



اوماليزوماب

هرچند اوماليزوماب براي درمان رينيت آلرژيک موثر است، اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) آن را تنها براي استفاده در بيماران دچار آسم آلرژيک تاييد کرده است.



سالين داخل بيني

محلول سالين موضعي در صورت استفاده به تنهايي يا به عنوان درمان کمکي، براي درمان علايم آبريزش بيني يا رينوسينوزيت مزمن موثر است.



ايمني‌درماني بر ضد مواد آلرژي‌زا

ايمني‌درماني بر ضد مواد آلرژي‌زا در درمان رينيت آلرژيک موثر بوده، بايد در بيماران داراي شواهد آنتي‌بادي‌هاي IgE اختصاص بر ضد آلرژي‌زاهاي متناسب مدنظر قرار گيرد. اين درمان مي‌تواند از ايجاد حساسيت به آلرژي‌زاهاي جديد جلوگيري نمايد و خطر ابتلا به آسم را در بيماران دچار رينيت آلرژيک کاهش دهد.



جراحي

هيچ درمان جراحي براي رينيت آلرژييک وجود ندارد؛ با اين حال مي‌توان آن را براي درمان بيماري‌هاي همزمان مثل انسداد بيني در اثر انحراف شديد سپتوم بيني يا هيپرتروفي توربينه تحتاني،‌ هيپرتروفي آدنوييد يا سينوزيت مقاوم توصيه کرد.