کمبود سدیم (هایپوناترمی)

[eɴιɢмαтιc]

قتی سدیم سرم از میزان طبیعی پائین تر می آید (کمتر از 135 میلی اکی والان/ لیتر) اصطلاحا به آن هایپوناترمی اطلاق می شود. غلظت سدیم پلاسما ، نشان دهنده نسبت سدیم کل بدن به آب کل بدن است. کم شدن این نسبت ناشی از کاهش مقدار سدیم کل بدن همراه با کاهش کمتر آب کل بدن، طبیعی بودن مقادیر سدیم کل بدن همراه با افزایش بیش از حد آب کل بدن، و افزایش بیش از حد سدیم کل بدن همراه با افزایش بیشتر آب کل بدن می باشد. در هرصورت وضعیت هایپوناترمیک می تواند بر ECF یا FVD (هایپوولمی) تحمیل شود.
سدیم می تواند از طریق استفراغ ، اسهال ، فیستولها، تعریق و یا مصرف داروهای مدر خصوصا اگر همزمان با رعایت رژیم کم نمک باشد ، دفع شود. کاهش آلدوسترون نیز، که در اختلالات غدد فوق کلیوی پدید می آید ، بیمار را مستعد کمبود سدیم می نماید .




در مسمومیت با آب (هایپوناترمی با رقت زیاد ) ، میزان سدیم سرم بدن بیمار در اثر افزایش نسبت آب به سدیم رقیق می شود . بنابراین ، هایپوناترمی با رقت زیاد زمانی بوجود می آید که حجم مایع خارج سلولی افزایش یافته و میزان کل سدیم بدن طبیعی باقی مانده یا افزیش پیدا کند. عوامل مستعد کننده جهت ابتلا به این نوع هایپوناترمی عبارتند از:

• SIADH ( سندرم ترشح نامناسب ADH )
• هایپرگلیسمی
• افزایش جذب آب در اثر تجویز مایعات وریدی حاوی مقادیر کم الکترولیت
• تنقیه با آب معمولی
• یا شستشوی لوله های معده با آب به جای محلول نرمال سالین
  
  

آب ممکن است به صورت غیر طبیعی و از راه مصرف بیش از حد محلول های آب و دکستروز وریدی ، به ویژه در خلال دوران تنش ، دریافت شود. همچنین نوشیدن وسواس گونه آب (پرنوشی روانی) نیز می تواند یکی از راه های دریافت آب باشد.

فعالیت زیاد ADH ، احتباس آب و هایپوناترمی رقیق ، همچنین دفع نامناسب سدیم ادرار با وجود هایپوناترمی ، اساس تشکیل اختلالات فیزیولوژیکی پدید آورنده SIADH را تشکیل می دهند. SIADH می تواند به دلیل ترشح ADHاز هیپوتالاموس به وجود آمده و یا در نتیجه تاثیر مواد مشابه ADH که توسط تومورها تولید می شوند (ترشح غیر طبیعی ADH) ایجاد گردد. وضعیت های بوجودآورنده SIADH عبارتند از:

• تومورهای سلول های اوت (Oat) ریه
• آسیب دیدگی های سر
• اختلالات ریوی و اندوکرینی
• تنش های روانی یا فیزیولوژیکی
• استفاده از داروهایی نظیر اکسی توسین ، سیکلوفسفاماید ، وین کریستین ، تیوریدازین و آمی تریپتیلین.
  
  

تظاهرات بالینی
تظاهرات بالینی هایپوناترمی براساس علت ، وسعت و سرعت پیدایش آن شکل می گیرد. از جمله تظاهرات هایپوناترمی می توان به تورگور پائین پوست ، خشکی مخاط ، سردرد ، کاهش ترشح بزاق ، افت فشار خون در حالت ایستاده ، تهوع و کرامپ های شکمی ، اشاره نمود. اختلالات عصبی که ممکن است شامل تغییر در وضعیت ذهنی ، صرع پایدار، کما و ابتانداسیون باشند ، احتمالا در ارتباط با ورم سلولی و ادم مغزی ناشی از هایپوناترمی ، پدید می آیند . با کاهش سدیم خارج سلولی ، غلظت مایع سلولی نسبتا زیاد می گردد و در نتیجه آب به داخل سلول کشیده می شود.
به طور کلی ، بیمارانی که سطح سدیم سرم آنها در مدتی کوتاه کاهش پیدا می کند، در مقایسه با افرادی که بروز هایپوناترمی در آنها تدریجی است ، با ادم مغزی شدیدتر روبرو بوده و میزان مرگ و میر در آنان بالاتر است. کاهش حاد سدیم ، که کمتر از 48 ساعت به وقوع می پیوندد ، در وضعیت صرعی و میلینولیز پل مغزی ایجاد می شود.
از جمله ویژگی های هایپوناترمی که در اثر دفع سدیم و دریافت آب پدید می آید ، بی اشتهایی، گرفتگی عضلات و احساس خستگی می باشد. شدت نشانه ها با درجه ی هایپوناترمی و سرعت پیدایش آن ، افزایش پیدا می کند . وقتی سطح سدیم سرم به زیر 115 میلی اکی والان/ لیتر سقوط نماید ، علائم افزایش فشار داخل جمجمه ای نظیر:

• خواب آلودگی ، گیجی ، پیچش عضلانی ، ضعف کانونی یا بی حسی یک طرفه بدن ، ادم پاپی و تشنج خواهند شد.
  
  

بررسی و یافته های تشخیصی
صرف نظر از علت بروز هایپوناترمی ، سطح سدیم سرم در این عارضه معمولا کمتر از 135 میلی اکی والان/ لیتر است. در SIADH میزان آن ممکن است از این مقدار نیز پائین تر بوده و حدود 100 میلی اکی والان/ لیتر باشد. اسمولالیته سرم نیز به جز در موارد ازوتمی یا خوردن توکسین ها ، کاهش می یابد. وقتی هایپوناترمی از همان ابتدا در اثر کمبود سدیم پدید آمده باشد، سدیم ادرار کمتر از 20 میلی اکی والان/ لیتر می شود که نشان دهنده افزایش بازجذب پروگزیمال سدیم به علت کاهش حجم ECF می باشد ، وزن مخصوص ادرار هم پائین می آید و مثلا به 002/1 تا 004/1 می رسد. وقتی هایپوناترمی مربوط به SIADH باشد ، سدیم ادرار بیشتر از 20 میلی اکی والان بوده و وزن مخصوص ادرار هم معمولا بیشتر از 012/1 است. اگر چه در بیمار مبتلا به SIADH آب به صورت غیر طبیعی احتباس می یابد و وزن بدن افزایش پیدا می کند ، اما ادم محیطی پدید نیامده و به جای آن مایع درون سلول تجمع حاصل می کند. این پدیده گاهی اوقات به صورت « اثر انگشت » زمانی که انگشت روی یکی از برجستگی های استخوانی مثل جناغ ، فشار داده می شود ، دیده می شود.


رسیدگی پزشکی
کلید درمان هایپوناترمی، بررسی وضعیت بیمار است که شامل بررسی سرعت پیدایش هایپوناترمی و بررسی مقادیر واقعی سدیم سرم در بیمار است.

جایگزین نمودن سدیم
درمان هایپوناترمی ، مصرف مقادیر دقیق سدیم از راه دهان ، لوله بینی- معده (NGT ) یا روش های تزریقی است. برای بیمارانی که قادر به خوردن و آشامیدن می باشند ، جایگزین نمودن سدیم بسیار راحت است چون می توان مقادیر زیاد آن را در رژیم غذایی معمولی مورد مصرف قرار داد. برای آن دسته از افرادی که قادر به خوردن سدیم نیستند ، محلول رینگر لاکتات یا محلول سالین ایزوتونیک (کلراید سدیم 9/0%) تجویز می شود. به دلیل پیشگیری از آسیب عصبی ناشی از میلین زدایی اسموتیک ، سدیم نباید بیش از mEq/L 12 در مدت 24 ساعت افزایش یابد. زمانی که غلظت سدیم سرم با سرعت بیش از حد اصلاح شود (بیش از mEq/L 140)، یا هیپوکسی و آنوکسی وجود داشته باشد، این وضعیت ممکن است ایجاد شود. همچنین این وضعیت ممکن است ضایعاتی در پل مغزی ایجاد نماید که منجر به بروز فلج خفیف اندام تحتانی ، اختلال در تکلم ، بلع دشوار و کما می شود.
نیاز روزانه بزرگسالان به سدیم تقریبا برابر با 100 میلی اکی والان است به شرط آنکه دلیلی برای از دست رفتن غیر طبیعی آن وجود نداشته باشد.

در SIADH ، تجویز محلول سالین هایپرتونیک به تنهایی نمی تواند غلظت سدیم پلاسما را تغییر دهد . سدیم افزوده شده سریعا از طریق ادرار با غلظت بالا ، دفع خواهد شد. با افزودن داروی مدر فروزماید (لازیکس) ، ادرار تغلیظ نشده و در اثر تغییر در تعادل آب ، به صورت ایزوتونیک دفع خواهد شد. در بیمارانی که مبتلا به SIADH بوده و محدودیت در مصرف آب برای آنها دشوار می باش د، لیتیوم یا دمکلوسایکلین می توانند با اثر اسموتیک ADH بر توبولهای جمع کننده میانی مقابله نمایند.

محدودیت در مصرف آب
در بیمارانی که حجم مایع در آنها طبیعی است یا دچار افزایش حجم مایع می باشند ، هایپوناترمی با محدود کردن مصرف مایع درمان می شود یعنی میزان کل مایع مصرفی باید 800 میلی لیتر در 24 ساعت باشد . این روش بی خطر و معمولا موثرتر از تجویز سدیم است. البته وقتی بیمار دارای نشانه های عصبی است ، تجویز مقادیر کمی از محلول سدیم هایپرتونیک ، نظیر سدیم کلراید 3% یا 5% ، ضروری خواهد بود. استفاده ی نامناسب از این مایعات فوق العاده خطرناک است چون 1 لیتر محلول کلراید سدیم 3% حاوی 513 میلی اکی والان سدیم و 1 لیتر محلول کلراید سدیم 5% محتوی 855 میلی اکی والان سدیم می باشد . اگر ادم به تنهایی وجود داشته باشد ، فقط مصرف سدیم محدود می شود اما اگر ادم و هایپوناترمی با هم بوجود آیند ، در آن صورت هم مصرف سدیم و هم مصرف آب محدود خواهد گردید .


مداخلات پرستاری

• پرستار نیازمند شناسایی بیمارانی است که در معرض خطر هایپوناترمی قرار دارند تا بدین وسیله بتواند مراقبت دقیقی از آنها به عمل آورد . برای پیشگیری از عواقب جدی این اختلال ، تشخیص و درمان زود هنگام آن ضروری است .
  
  

• برای بیماران در معرض خطر، پرستار میزان جذب و دفع ، همچنین وزن بدن را به طور روزانه کنترل می نماید . موارد غیر طبیعی در دفع سدیم یا دریافت آب ، ثبت می گردد . علاوه بر آن باید به ثبت تظاهرات گوارشی ، همچون بی اشتهایی ، تهوع و استفراغ و کرامپهای شکمی نیز اقدام نمود.
  
  

• پرستار باید به ویژه نسبت به تغییرات سیستم عصبی مرکزی ، نظیر خواب آلودگی ، گیجی، پیچش عضلانی و تشنج ، هوشیار باشد . به طور کلی ، علائم شدید عصبی همراه با مقادیر بسیار پائین سدیم بوجود می آیند یعنی زمانی که به دلیل افزایش بیش از حد مایع ، میزان سدیم به سرعت افت پیدا کند .
  
  

• در بیمارانی که احتمال خطر هایپوناترمی وجود دارد ، نظارت دقیق بر سطح سدیم سرم ، از اهمیت خاصی برخوردار است. در مواقع لزوم ، بر سطح سدیم ادرار و وزن مخصوص ادرار نیز نظارت می شود. هایپوناترمی ، یکی از علل بوجود آورنده ی گیجی و تیرگی شعور در سالمندان است که اغلب نادیده گرفته شده و از آن غفلت می شود.
  
  

• سالمندان به دلیل بروز تغییراتی در عملکرد کلیه و متعاقب آن کاهش توانایی در دفع بار اضافی آب ، در معرض خطر هایپوناترمی قرار دارند . مصرف داروهایی که سبب از دست رفتن سدیم یا احتباس آب می گردند نیز یکی از عوامل مستعد کننده جهت ابتلا به هایپوناترمی به شمار می آید.
  
  

شناسایی و کنترل هایپوناترمی

• پرستار باید بیمارانی را که از کمبود طبیعی سدیم رنج می برند و از رژیم غذایی معمولی استفاده می کنند ، به مصرف غذاها و مایعاتی که حاوی مقادیر زیاد سدیم هستند ، تشویق نماید. به عنوان مثال ، سوپی که تنها با یک تکه گوشت تهیه شده شامل 900 میلی گرم سدیم و 8 اونس آب گوجه فرنگی دارای 700 میلی گرم سدیم است.
  
  

• پرستار باید در مورد بیمارانی که لیتیوم مصرف می کنند ، خصوصا اگر سدیم بدن آنها به شیوه ای غیرطبیعی دفع می شود ، مسمومیت ناشی از لیتیوم را در نظر داشته باشد. در نمونه هایی نظیر این ، از مایع و نمک های مکمل استفاده می گردد. از آنجا که داروهای مدر سبب افزایش دفع سدیم می گردند ، به همین دلیل باید به بیمارانی که لیتیوم مصرف می کنند ، آموزش داد تا بدون نظارت دقیق از مصرف داروهای مدر خوداری نمایند. از مصرف نمک کافی نیز باید برای تمامی بیماران تحت درمان با لیتیوم مطمئن بود.
  
  

• از مصرف بیش از حد مکمل های آب در بیمارانی که از طریق لوله ، مواد ایزوتونیک یا هایپوتونیک دریافت می دارند ، باید خودداری ورزید خصوصا اگر دفع غیر طبیعی سدیم نیز وجود داشته و یا آب به طور غیر طبیعی احتباس یافته باشد (نظیر SIADH). با ارزیابی میزان جذب و دفع مایع ، وزن مخصوص ادرار و سطح سدیم سرم می توان میزان واقعی مایع مورد نیاز را تعیین کرد.
  
  

برگرداندن میزان سدیم به حد طبیعی
وقتی مشکل اصلی ، احتباس آب باشد ، محدودیت مصرف مایع بی خطر تر از تجویز سدیم می باشد. تجویز سدیم برای بیماری که دارای حجم طبیعی خون یا افزایش حجم خون می باشد ، وی را مستعد افزایش بیش از حد حجم مایع می نماید. پرستار باید بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی را کنترل نماید.
در هایپوناترمی های شدید ، هدف از درمان بالا بردن سطح سدیم سرم تا حدی است که بتواند سبب کاهش یا تسکین علائم عصبی گردد. معمولا توصیه می شود که غلظت سدیم سرم توسط محلول سالین هایپرتونیک افزایش یابد البته به شرطی که از 125 میلی اکی والان/ لیتر فراتر نرود.

منبع : nurse-station